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Einführung von Methoden zur systematischen Ursachenanalyse von Fehlern
Adressierte Fähigkeiten
  • Fehlerkultur
Voraussetzungen

Keine

Kurzbeschreibung

Die vorliegende Maßnahme verfolgt das Ziel, systematische Methoden zur Ursachenanalyse von Fehlern einzusetzen, um diese frühzeitig zu identifizieren und zu beheben. Reaktive Ansätze, die sich ausschließlich auf die Lösung akuter Probleme konzentrieren, bergen das Risiko wiederkehrender Fehler, sofern die zugrunde liegenden Ursachen nicht ermittelt werden. In diesem Kontext ermöglicht die Anwendung von Methoden der Ursachenanalyse (z.B. die „Root Cause Analysis“ (RCA), die 5-Why-Methode oder das Ishikawa-/Fischgräten-Diagramm) die Identifikation der fundamentalen Ursachen eines Problems, um geeignete Korrekturmaßnahmen zu entwickeln und Strategien zur Vermeidung zukünftiger Vorkommen zu formulieren. Dadurch können nicht nur effiziente Lösungen entwickelt, sondern auch die Versorgungssicherheit, die Prozessqualität und die regulatorische Konformität im Stadtwerk gestärkt werden. Die Ursachenanalyse umfasst mehrere Schritte. Zunächst ist es notwendig, das betreffende Problem und relevante Informationen klar zu identifizieren, zu definieren und zu dokumentieren. Dies gewährleistet, dass alle beteiligten Personen ein gemeinsames Verständnis des Problems entwickeln. Ein zentrales Element der Ursachenanalyse ist die Erstellung einer Liste aller möglichen Ursachen und beitragenden Faktoren, die im Anschluss analysiert und diskutiert werden, um die Möglichkeiten einzugrenzen. Es kann dabei nicht ausgeschlossen werden, dass es mehrere Ursachen für das Problem gibt. Sobald sich das Team auf Ursachen geeinigt und alle Details des Problems dargelegt hat, sollte die Lösung erarbeitet werden, die die Ursachen direkt adressiert. Die Implementierung einer zentralen Datenbank zur Dokumentation und Analyse dieser Fehler und deren Lösungen ermöglicht eine strukturierte Aufbereitung des gesammelten Wissens. Auch einfachere Formen, wie beispielsweise ein Wiki oder strukturierte Excel-Daten sind möglich. Zudem erfordert eine effektive Identifikation der Ursachen eine unvoreingenommene Partizipation aller beteiligten Personen. Im Anschluss gilt es, die Maßnahmen konsequent umzusetzen und deren Wirksamkeit zu überprüfen. Neben der Root Cause Analysis können unterstützende Methoden eingesetzt werden, um Daten effizient zu analysieren. So visualisiert das Pareto-Diagramm die häufigsten Ursachen und erleichtert die Fokussierung auf die wichtigsten Stellhebel. Im Stadtwerk können so gerade jene Ursachen priorisiert werden, deren Behebung den größten Nutzen für Versorgungssicherheit, Wirtschaftlichkeit und Kundenzufriedenheit verspricht. Die Etablierung offener Kommunikationskanäle und regelmäßiger Feedback-Sitzungen für den Austausch über Fehler und Prozesse unterstützt die Maßnahme. Darüber hinaus können regelmäßige Schulungen und Workshops dazu beitragen, die Sensibilität der Mitarbeitenden für potenzielle Fehlerquellen zu erhöhen und geeignete Vorgehensweisen zu empfehlen. Die Ursachenanalyse stellt einen iterativen Prozess dar, der nicht nur darauf abzielt, akute Probleme zu adressieren, sondern auch das gesamte System kontinuierlich zu verbessern. Durch diese Vorgehensweise können nicht nur wiederkehrende Fehler signifikant reduziert und gleichzeitig das Wissen sowie die Kompetenzen der Mitarbeitenden gesteigert werden, sondern auch Ausfallzeiten, Verzögerungen und ineffiziente Abläufe vermieden werden. Das führt zu einer besseren Ressourcennutzung, geringeren Kosten, höherer Mitarbeitendenmotivation und gesteigerter Kund:innenzufriedenheit.

Aufwand
Personeller Aufwand
mittel
Zeitlicher Rahmen
niedrig
Komplexität
mittel
Ressourcen

Personelle Ressourcen:

  • Fachpersonal, das sich an der Ursachenanalyse beteiligt
  • Projektleitung zur Koordination des Prozesses der Ursachenanalyse
  • IT-Unterstützung für die Einrichtung und Pflege der Datenbank oder Wissensplattform
  • Ggf. Qualitätsmanager:in

Materielle Ressourcen:

  • Programme zur Datenanalyse und Visualisierung
Möglicher Ablauf
  1. Analyse vergangener Projekte zur Identifikation von Fehlern
  2. Durchführung von Analysen zur Ermittlung der Grundursachen
  3. Erarbeitung spezifischer Strategien zur Fehlerprävention (z.B. Lessons Learned, Checklisten)
  4. Umsetzung der entwickelten Maßnahmen in den Arbeitsablauf
  5. Regelmäßige Feedback-Runden zur Evaluierung der Maßnahmen und kontinuierlichen Anpassung
Risiken
  • Fehlende oder ungenaue Daten können zu falschen Schlussfolgerungen führen
  • Mangelnde Schulung/Information für die Nutzung der Tools
  • Zu hoher Aufwand bei der Fehlererfassung führt dazu, dass diese nicht regelmäßig oder dauerhaft dokumentiert werden
  • Vorgefasste Meinungen können die Ergebnisse verfälschen, was die Ermittlung der tatsächlichen Ursache erschwert
  • Ohne regelmäßige Überprüfung können frühere Probleme erneut auftreten, da Lösungen nicht nachhaltig implementiert werden
Erfahrungen aus der Praxis